Reposição hormonal na menopausa: o que é, para quem é indicada e como é feita

Poucos temas em medicina mudaram tanto de reputação em tão pouco tempo. Em 2002, a interrupção precoce de um grande estudo americano, o Women's Health Initiative, fez milhões de mulheres abandonarem a reposição hormonal da noite para o dia. Duas décadas de reanálises mostraram um quadro bem mais equilibrado, e hoje a terapia hormonal é o tratamento mais eficaz disponível para os sintomas da menopausa, desde que bem indicada.

O que é a reposição hormonal

A terapia hormonal da menopausa repõe o estrogênio que os ovários deixam de produzir. Para a mulher que ainda tem útero, o estrogênio precisa ser associado a um progestagênio, porque o estrogênio isolado estimula o endométrio e aumenta o risco de câncer nesse tecido. Quem já retirou o útero, em geral, usa apenas estrogênio.

O estrogênio pode ser usado por via oral ou pela pele, em gel ou adesivo. A escolha da via não é detalhe: o estrogênio oral passa primeiro pelo fígado e aumenta a produção de fatores de coagulação, enquanto a via transdérmica praticamente não tem esse efeito. Por isso a via pela pele está associada a menor risco de trombose e costuma ser preferida em mulheres com sobrepeso, enxaqueca ou maior risco cardiovascular.

Para quem é indicada

A principal indicação é o alívio de sintomas vasomotores moderados a intensos, como calorões e suor noturno, que atrapalham o sono e a qualidade de vida. A terapia também previne a perda óssea e reduz o risco de fraturas.

O momento de início é decisivo. O equilíbrio entre benefícios e riscos é mais favorável quando o tratamento começa antes dos 60 anos ou nos primeiros dez anos após a última menstruação. Foi justamente esse ponto que o estudo de 2002 não capturou: a idade média das participantes era de 63 anos, muitas já longe da menopausa.

Mulheres com menopausa precoce ou insuficiência ovariana prematura são um caso à parte. Nelas, a reposição é recomendada pelo menos até a idade habitual da menopausa, em torno dos 50 anos, porque a falta prolongada de estrogênio traz prejuízo ósseo e cardiovascular.

Quem não deve usar

A terapia hormonal é contraindicada em algumas situações, entre elas:

• câncer de mama atual ou prévio;
• câncer de endométrio;
• sangramento vaginal ainda não investigado;
• trombose venosa ou embolia pulmonar prévias;
• infarto ou AVC;
• doença hepática ativa.

Há ainda situações intermediárias, como enxaqueca com aura, hipertensão mal controlada e histórico familiar importante de câncer de mama, em que a decisão depende de uma avaliação individual cuidadosa.

E os riscos

Os riscos existem, mas precisam ser colocados em números reais. O aumento do risco de câncer de mama está ligado sobretudo à combinação de estrogênio com progestagênio e ao tempo de uso, e é pequeno em termos absolutos quando comparado a fatores como obesidade e consumo de álcool. O risco de trombose depende principalmente da via, sendo menor com estrogênio transdérmico.

A decisão, portanto, não é "hormônio faz mal" ou "hormônio faz bem". É uma conta individual entre intensidade dos sintomas, idade, tempo desde a menopausa e histórico de saúde.

Como o tratamento é conduzido

Antes de iniciar, a avaliação inclui história clínica e familiar detalhada, exame físico, rastreamento mamário em dia e exames escolhidos conforme o caso. Depois, usa-se a menor dose eficaz para os objetivos daquela mulher, com reavaliação periódica.

Não existe prazo fixo para interromper. A duração é revista ao longo do acompanhamento, pesando a persistência dos sintomas e a mudança do perfil de risco com a idade.

Para quem não pode ou não quer usar hormônios, existem alternativas não hormonais com eficácia comprovada para os calorões, além do tratamento local para os sintomas geniturinários. Em qualquer cenário, a menopausa é também o momento de olhar com atenção para massa muscular, osso e saúde metabólica.