Terapia hormonal feminina: vias, formulações e como se escolhe

Uma das perguntas mais buscadas sobre o tema é qual o melhor remédio para reposição hormonal. A resposta honesta é que não existe um melhor para todas. Existem combinações mais adequadas para cada mulher, e a escolha depende de três decisões: qual estrogênio, por qual via e com qual progestagênio.

A via do estrogênio

O estrogênio pode ser usado por via oral ou pela pele, em gel ou adesivo. A diferença é fisiológica. Pela boca, ele passa primeiro pelo fígado em concentração alta e estimula a produção de fatores de coagulação, triglicerídeos e proteínas inflamatórias. Pela pele, chega à circulação sem essa primeira passagem, e esse efeito praticamente desaparece.

Na prática, isso se traduz em risco de trombose menor com a via transdérmica, o que a torna a opção preferida para mulheres com sobrepeso, triglicerídeos elevados, enxaqueca ou maior risco cardiovascular. A via oral continua sendo uma opção válida para mulheres sem esses fatores, especialmente quando a adesão é mais simples.

O tipo de estrogênio

O estradiol é o mesmo hormônio produzido pelos ovários e está disponível tanto por via oral quanto transdérmica. Os estrogênios conjugados são uma mistura de estrogênios de origem equina, usados por via oral, e foram os utilizados no grande estudo americano de 2002. Os dois aliviam os sintomas; a escolha costuma pesar mais pela via do que pela molécula.

O progestagênio

Mulheres que têm útero precisam de um progestagênio junto com o estrogênio, para proteger o endométrio. Aqui também há diferenças relevantes. A progesterona micronizada, idêntica à produzida pelo corpo, e a didrogesterona aparecem em estudos observacionais com perfil mais favorável em relação a mama e trombose do que os progestagênios sintéticos mais antigos. O sistema intrauterino com levonorgestrel é outra alternativa: protege o endométrio localmente e, na perimenopausa, ainda funciona como contracepção.

O esquema também muda a experiência. No esquema cíclico, há um sangramento programado todo mês, o que costuma ser mais adequado perto da última menstruação. No esquema contínuo, o objetivo é não sangrar, e ele costuma ser preferido quando a menopausa já tem mais de um ano.

Outras opções

A tibolona é um esteroide sintético que alivia os calorões e preserva osso, mas não é indicada para mulheres mais velhas, porque em um estudo com participantes acima dos 60 anos houve aumento de AVC. O estrogênio vaginal em baixa dose trata a síndrome geniturinária com absorção mínima e, em geral, dispensa progestagênio.

Como a escolha é feita

A combinação certa sai de uma avaliação que considera sintomas predominantes, presença ou não de útero, tempo desde a última menstruação, peso, pressão, perfil lipídico, enxaqueca, histórico de trombose e histórico familiar de câncer. Depois de iniciada, a terapia é ajustada pela resposta clínica, e não por uma meta de número no exame de sangue.